Appel à textes: Revue Éthique Publique - Thème: Les défis éthiques des déterminants sociaux de la santé

Thème du dossier : Les défis éthiques des déterminants sociaux de la santé

Argumentaire : Les dernières années ont vu émerger un nouveau paradigme de recherche et d’intervention dans le champ de la santé publique, celui des déterminants sociaux de la santé. Selon les travaux de Marmot (2005) et de Wilkinson et Pickett (2010), le domaine d’action de la santé publique – c’est-à-dire le domaine de la recherche et des politiques de santé qui s’intéressent à la santé des populations plutôt que des individus – s’est étendu pour embrasser tous les facteurs sociaux susceptibles d’influer sur la santé, et notamment sur les inégalités de santé qui caractérisent même les sociétés les plus riches. La recherche sur les déterminants sociaux tend à démontrer que des facteurs sociaux modifiables par les politiques publiques, tels que l’éducation, le logement, le transport, pour ne nommer que ceux-là, influent de manière importante sur la santé, et véhiculent l’idée que les interventions sur les déterminants sociaux devraient jouir d’un certain privilège, puisqu’elles s’attaquent aux déterminants les plus fondamentaux de la vulnérabilité de certaines populations par rapport à des problèmes de santé, et puisqu’elles sont plus susceptibles que des interventions se situant davantage en aval des chaînes causales de s’attaquer de manière durable à la distribution inégale à travers les sociétés du « fardeau de la maladie » (burden of disease).

Pour prometteuse qu’elle soit, l’approche en santé publique qui passe par les déterminants sociaux n’est pas sans soulever un certain nombre d’interrogations, d’enjeux éthiques, qui n’ont, à notre avis, pas encore été suffisamment éludés. Le présent numéro d’Éthique publique sera consacré à ces interrogations et à ces enjeux. Nous invitons les contributions qui se pencheront, entre autres, sur les questions suivantes (non exhaustives) :

  1. L’approche des déterminants sociaux de la santé a permis, sur le plan des politiques publiques, que des domaines de politiques tels que l’éducation, le transport, le logement soient pensés et élaborés en fonction de leur incidence sur la santé, en s’attardant sur les écarts sociétaux en matière de santé. Or ces domaines de politiques publiques ont traditionnellement été structurés et élaborés en fonction de valeurs et de finalités qui leur sont propres (Weinstock, 2011). Comment en arriver à un équilibre entre une prise en compte des effets des déterminants sociaux sur la santé, et un maintien des objectifs et des valeurs constitutives de ces domaines de politiques?
     
  2. Les interventions agissant sur les déterminants sociaux de la santé se situent en amont des problèmes de santé auxquels elles espèrent répondre. Elles font donc intervenir des chaînes causales longues, à l’opposé des interventions biomédicales plus traditionnelles qui agissent plus directement sur les problèmes de santé plutôt que sur les conditions sociales qui rendent certains groupes sociaux plus vulnérables à ces problèmes (Cartwright). Même si tout énoncé causal est par sa nature même probabiliste, le niveau de certitude associé aux premières est donc forcément plus bas. Le décideur ayant à déterminer comment affecter les ressources dans le domaine de la santé devrait-il privilégier les interventions agissant sur les facteurs plus fondamentaux, et donc plus susceptibles de prévenir des problèmes de santé de manière populationnelle et durable, ou devrait-il privilégier les interventions biomédicales se situant davantage en aval, assorties d’un degré de probabilité souvent plus élevé ? Comment le décideur intègre-t-il l’éthique dans sa prise de décision sur les diverses considérations qui lui sont imposées ? Comment équilibre-t-il la prise en compte des déterminants sociaux de la santé et le degré de probabilité, d’inégalité, du caractère plus « fondamental » des interventions sur le plan des déterminants sociaux ? (Link et Phelan, 1995) Comment les chercheurs doivent-ils se positionner par rapport à l’application des connaissances et à la traduction en politiques publiques notamment de leurs résultats de recherche dans ce contexte ?
     
  3. La recherche sur les déterminants sociaux de la santé tend à suggérer que les inégalités sociales telles que les inégalités de revenu, inégalités de genre, inégalités d’accès aux soins et services et ainsi de suite, se traduisent en inégalités de santé entre différents groupes au sein de la population. Or elle est moins probante pour ce qui est des mécanismes spécifiques permettant de rendre compte de manière fine des relations de causalité entre déterminants et effets sur le plan de la santé, et par conséquent, pour ce qui est des interventions particulières susceptibles de remédier à ces inégalités. La recherche semblerait donc suggérer une certaine prudence en ce qui a trait à l’« advocacie » (advocacy) de la part des chercheurs (Manski, 2013). À partir de quel niveau de certitude est-il moralement justifiable pour le chercheur de militer en faveur de certains types d’intervention ? Le chercheur a-t-il la responsabilité de présenter les résultats de sa recherche d’une manière neutre, ou doit-il au contraire rendre saillantes les implications de ses recherches pour les politiques ?
     
  4. Comment passer de la recherche à l’action et renverser la tendance lourde des inégalités sociales de santé et tendre vers une société qui soit plus juste et moralement responsable et engagée envers les populations vulnérables ? (voir OMS, 2010) Certains décideurs et chercheurs adoptent le prisme de l’universalisme proportionné (voir Marmot, 2010) et défendent l’idée de moduler l’intensité des interventions, tandis que d’autres défendront l’idée d’intervenir sur un spectre plus large en amont pour un plus grand impact populationnel. La question de prioriser la recherche et l’intervention en politique publique sur les inégalités de santé ou les déterminants de santé est-elle un faux débat ? L’approche, ou ce que certains appellent « le paradigme » de l’intersectionnalité, présente-t-elle une voie intéressante pour tenir compte des différentes dimensions de la vulnérabilité ? (Hankivsky, 2014) L’intersectionnalité en santé (Bauer, 2014) comporte ses limites mais est-elle une voie prometteuse porteuse d’équité ?

Ces questions ne représentent qu’un échantillon des questions éthiques soulevées par le paradigme des déterminants sociaux de la santé. Elles ont pour fonction de stimuler plutôt que de limiter les propositions de textes portant sur la vaste gamme des questions éthiques suscitées par cette approche.

Références bibliographiques :

BAUER, G. R. (2014). « Incorporating intersectionality theory into population health research methodology: Challenges and the potential to advance health equity », Social Science and Medicine, vol. 110, p. 10-17.

CARTWRIGHT, N. et J. HARDIE (2012). Evidence Based Policy: A Practical Guide to Doing it Better. New York: Oxford University Press.

HANKIVSKY, O. et al. (2014). « An intersectionality-based policy analysis framework: critical reflections on a methodology for advancing equity », International Journal for Equity in Health, vol. 13, no 1, p. 119.

LINK, B. G. et J. PHELAN (1995). « Social conditions as fundamental causes of disease», Journal of Health and Social Behavior, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7560851

MANSKI, C. (2013). Public Policy in an Uncertain World: Analysis and Decisions. Harvard University Press.

MARMOT, M. (2005). « Social determinants of health inequalities », The Lancet, vol. 365, no 9464, p. 1099-1104.

MARMOT, M. (2010). Fair society, healthy lives: the Marmot Review: strategic review of health inequalities in England post-2010, tiré de : http://www.marmotreview.org/

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (2010). A conceptual framework for action on social determinants of health – Social determinants of Health Discussion Paper 2, http://www.who.int/sdhconference/resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf

WEINSTOCK, D. M. (2011). « How Should Political Philosophers Think of Health? », Journal of Medicine and Philosophy, vol. 36, no 4, p. 424-435.

WILKINSON R. et K. PICKETT (2010). The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone, London, Penguin.

 

Coordonnateurs :

Daniel Weinstock, Université McGill daniel.weinstock2@mcgill.ca

Christine Loignon, Université de Sherbrooke Christine.Loignon@USherbrooke.ca

 

Démarche qualité de la Revue

Avant publication, tout article fait obligatoirement l’objet d’une double évaluation par les pairs, lesquels évaluent son acceptabilité. En cas de controverse sur un article ou sur une partie d’un article, l’auteur est avisé et est invité à modifier son texte à la lumière des commentaires des évaluateurs. Le Comité de direction de la Revue peut refuser un article s’il ne répond pas aux normes minimales d’article scientifique ou s’il n’est pas lié à la thématique choisie.

 

Modalités de soumission

Les chercheurs désireux de publier un article doivent faire parvenir une proposition d’article aux responsables scientifiques du numéro (adresses ci-dessus). Les propositions d’article doivent compter de 150 à 200 mots.

Le Comité de direction de la Revue fera part de sa décision dans les quinze jours suivant la date limite de remise des propositions. Les auteurs dont la proposition aura été retenue pourront envoyer leur article complet. Les articles doivent compter un maximum de 40 000 caractères et inclure un résumé (en français et en anglais) d’environ 120 mots, de même qu’une bibliographie complète (n’excédant pas trois pages).

Les articles complets remis seront ensuite soumis à une double évaluation par les pairs (le processus est anonyme). Après l’évaluation, des modifications peuvent être demandées aux auteurs si l’article est accepté.

 

Comité de rédaction

Catherine Audard (London School of Economics)

Georges Azarria (Université Laval)

Yves Boisvert (ENAP Montréal)

Ryoa Chung (Université de Montréal)

Speranta Dumitru (Université Paris-Descartes)

Isabelle Fortier (ENAP Montréal)

Jean Herman Guay (Université de Sherbrooke)

André Lacroix (Université de Sherbrooke)

Jeroen Maesschalck (University of Leuven)

Ernest-Marie Mbonda (Université catholique d’Afrique Centrale à Yaoundé)

Dominique Payette (Université Laval)

Dany Rondeau (Université du Québec à Rimouski)

Margaret Sommerville (Université McGill)

Daniel Weinstock (Université McGill)